会議録005

150-参-国民福祉委員会-4号 平成12年11月16日 ~ †

　　　……略……

○西川きよし君

　　　……略……

　次に、医療費適正化に関連をいたしまして質問を申し上げます。

　柔道整復に対する療養給付のあり方ですが、まずは現在の療養費の総額、そしてまたその中の柔道整復に対する療養費についてお聞かせをいただきたいと思います。


○政府参考人（近藤純五郎君）

十年度の数字でございますが、療養費の総額は三千六十三億円でございます。
そのうちで柔道整復の施術に係りますものは二千五百四十二億円でございます。


○西川きよし君

この柔道整復いわゆる骨接ぎといいますと、我々子供のころは町の中でもよく見かけました。
よく御世話になりました。
僕の年代で言いますと、病院というよりも町の骨接ぎ屋さんの先生に診てもらうということで、皆さんもそういう御経験があると思いますけれども、これまでの歴史の中でも、整形医が不足をしていた当時には、治療を受ける場の確保という点からしましても大変に貢献されてきたと思います。

　その柔道整復師の方々が今日まで果たされてきた役割について、どのように厚生省は評価をされているのか、厚生大臣にお伺いしたいと思います。


○国務大臣（津島雄二君）

柔道整復は、我が国において伝統的に行われてまいりました療法として国民に広く受け入れられており、これを担う柔道整復師の方々は、捻挫、打撲、脱臼、骨折の患者に対して施術を行うことによって国民保健の向上に御尽力いただいてきたと評価をさせていただいております。


○西川きよし君

大多数の柔道整復師あるいは施術所におきまして、日々患者保護の観点から本当にお力添えをいただいているわけですけれども、しかし一方で、先ほどの御答弁にもございましたけれども、療養費が約三千億円を超えるうち、二千五百億円以上がこの柔道整復に係るということでございます。
そうした中で、例えば昨年の東京新聞ですけれども、この柔道整復による不正請求、不当請求という大きな見出しで報道されているわけです。

　実は、実際に柔道整復師として接骨院を経営されている方からお便りをいただきました。
少し読ませていただきたいと思います。

　突然御手紙を差し出します無礼をお許し下さい。
私は愛知県で接骨院を経営している者です。
　接骨院は本来急性の症状のみ施術が許されています。
骨折、脱臼、打撲や捻挫、挫傷と言われるもので、骨折、脱臼に関しては医師の同意が必要な為、ほとんどの場合、骨折や脱臼はレントゲンを撮影できないほねつぎには来院せず、整形外科などに行きます。
そうなると、はっきり言ってほねつぎの経営は成り立ちません。
急性と限られていても慢性のものにも手を出しているのが現状です。
どこまでが急性のものでいつからが慢性のものか、線引きがない為、原因のあるものが急性、ないものが慢性とか、無理やり正当化しようとして試行錯誤の毎日です。
それを裏付ける事実として、何年も何十年も同じ患者さんが通院しています。
ただし、経営者も考えていて、三ケ月したら病名を変更したり、三ケ月したら一ケ月通院していない状態にして、又、通院させたりしています。
これは本来違法行為です。
これによって、医療費は、うなぎのぼりの一途の一因です。
保険であんま・マッサージをしてもらっているのです。
病院へ行っても、電気治療のみで、さわってもくれません。
だから、患者さんは自己負担が数十円から数百円で揉んでくれるほねつぎに来院します。
しかし、その結果、医療費は何兆円にもなります。
未だに医療費の中でほねつぎの延びは突出しています。
　私は不正は嫌いです。
ですから初診から三ケ月以上は保険を使えないことにしました。
たとえ、一年間治療期間が空いていてもダメです。
従って患者さんは減り経営も苦しいです。
又、近所の方から悪口を言われたり、本当の急性の方にも大変迷惑をかけます。
でも、「私も急性です。私もです。」と言われれば、「あなたは違いますね」とは言えません。
だれでも保険でやってほしいですものね。
だから、私は三ケ月と決めました。
そしてもう一つ窓口で、昨日今日に受傷したか聞いて、それ以前、たとえ三日前でも保険で治療せず実費にします。
ですから、窓口で何人もの方が帰ります。
　でも、他の人達を責める気にはなりません。
本当に苦しんでいる人、本当にお金がなくて体の具合いの悪い人々の治療の場を失わせてしまうからです。
ですから、この事については、もっと考えなければいけないと思います。

という、今お手紙を御紹介させていただいたんです。
　このお便りにもあるわけですが、柔道整復師さんのところへ行った場合に、どのような場合が保険の対象となってどのような場合が対象外となると、その境界が大変に難しい、理解ができないわけですけれども、例えばどこかにぶつけたとか転んだとかということでなければ行けないけれども、腰が痛いということで整形外科に行った場合、また、あんまやマッサージ、はり、きゅうに行った場合、そして柔道整復に行った場合、それぞれ保険対象としてはどのように整理をされているのか、少しきょうはその基本的な部分をお伺いしたいなと思います。


○政府参考人（近藤純五郎君）

柔道整復で保険の対象になりますのは、先生御指摘の、骨折それから脱臼、打撲、捻挫の四つの外傷性の疾患でございます。
このうち、骨折、脱臼につきましては医師の同意が必要である、こういうことになっているわけでございます。

　こういった一定の条件を満たす場合だけ療養費の支給対象になるわけでございまして、捻挫とか打撲というのを、いつの時点での打撲とかなんとかというのは確かに判定しがたいわけでございますけれども、制度の趣旨からいたしますと、当然のことながら急性期のものであると、こういうふうに私どもは理解いたしているわけでございまして、そうであるかないかという個々の認定というのは別にいたしまして、そういう考え方を持っているわけでございます。


○西川きよし君

そのあたり本当に非常に境界線がわかりにくい、難しいと思います。
腰が痛いというのが、捻挫なのか、単なる疲労によります腰痛なのか、接骨院の先生のお話では、寝ている間にも捻挫をするというようなことも聞きました。
結局のところ、先生が捻挫と言えば捻挫にならざるを得ないわけですが、逆に患者にとってみれば、腰が痛いわけですからとにかく治してほしい、痛みをとってもらいたい、その原因によって保険の対象になったりならなかったりするわけです。
本当に難しいと思いますが、この境界がわかりにくいと思うわけです。

　この問題につきましては、これまでに会計検査院においても調査と是正改善の処置要求が行われております。
このときに報告されました検査の結果の内容について、本日は会計検査院より御答弁をいただきたいと思います。


○説明員（関本匡邦君）

柔道整復師の施術に係る療養費につきましては、その支給が適正に行われているかということなどにつきまして平成五年に検査を実施しております。
そして、三十六都道府県に所在いたします療養費の支給額が多い九十四の施術所の柔道整復師について検査いたしましたところ、療養費の請求が適切に行われたとは認められない事態が見受けられたわけでございます。

　まず、柔道整復師に係る施術料は、医療機関の治療を受けている負傷部位については支給対象とはならず、また神経痛等の内因性疾患については施術対象とはならないとされておりますが、医療機関の治療を受けている患者や神経痛等の患者に施術を行っている施術所が多数見受けられたわけでございます。

　それから次に、施術は療養上必要な範囲及び限度で行うものとし、特に長期または濃厚な施術とはならないよう努めなければならないとされておりますが、通常一部位あるいは二部位であります負傷部位数が三部位以上となっておりましたり、あるいは患者に対してほとんど毎日施術を行っていたり、あるいは三カ月を超える長期施術を行っていたりしておりまして、療養上必要な範囲及び限度を超えて施術を行っている施術所が多数見受けられたということがございます。

　それからまた、施術に係る療養費は、患者からの受領委任を受けた柔道整復師に支給することになっております。
そして、受領委任は、請求金額等が記載された申請書に、患者の自筆で住所、氏名等を記入いたしまして押印することになっておりますが、大部分の施術所では、療養費額等について、患者自身による確認がないまま受領委任状が作成されておりましたり、あるいは施術所が署名及び押印を行っていたりしておりました。

　また、申請書に負傷原因を具体的に記載されていないために、療養費の支給の適否を確認できない施術所もあったということでございます。

　そして、調査いたしました九十四の施術所におきましては、これらの事態のいずれかに該当しておったということでございます。

　こうしたことから、厚生大臣に対しまして、柔道整復師の施術に係る療養費についてその適正な支給を期するために、柔道整復師あるいは保険者等に対しまして療養費制度及び受領委任制度の趣旨を周知徹底させることはもとよりのことでございますが、算定基準等を適正なものにしたり、あるいは審査基準を明確にするなど審査体制の整備を図ること、あるいは施術所に対する指導、監査の体制の整備を図ることにつきまして是正改善の処置を要求したところでございます。

　これに対しまして、厚生省では、本院の指摘の趣旨に沿いまして十一年、昨年の十月までに所要の処置を講じたということでございます。


○西川きよし君

ありがとうございました。

　この検査が行われたのが平成四年ということでございますけれども、厚生省といたしましては、当時はそういう実情を御認識されていたのか、それとも会計検査院の方から指摘があってからおわかりになったんでしょうか。


○政府参考人（近藤純五郎君）

制度の仕組みが十分でなかったというのは厚生省でも当然認識していたと思いますし、その指摘を踏まえまして改革の措置をとったわけでございます。

　平成五年当時のことを若干申し上げますと、柔道整復師の施術に係ります療養費の算定基準というのが不明確であったわけでございます。
それから、審査や指導、監査体制についても全国統一的な基準がなかった、こういうふうな実情があったわけでございまして、平成九年の通知によりまして算定基準の明確化を図ってございます。
それから、それを周知徹底させる、こういうことで講習会の開催等も行う通知を出しているわけでございます。

　それから、昨年の通知でございますけれども、審査委員会の体制を整備する。
それから、指導、監査の体制というのも、これまで各県ばらばらで行われていたわけでございますけれども、これを統一的な基準にする、審査も厳正にやる。それから、監査、指導というのも厳正に行う。こういうふうなことで体制ができたということで、これからまさにその実施の時期である、こういうふうに考えているわけでございます。


○西川きよし君

そこで、会計検査院から指摘された後、今日まで厚生省としてはどのような措置をとってこられたのかお伺いいたします。

　そして、まず、この療養費制度及び受領委任制度の趣旨と周知徹底という項目ですけれども、そもそもこの受領委任制度について、さまざまな角度からの御意見がございます。
例えば、あんまマッサージ、はり、きゅうについてはこの制度が認められていないわけですから、なぜ柔道整復が認められるのか。
あるいは、そもそもこの例外を認めることが果たして必要なのかどうかという疑問もあるわけですけれども、厚生省はこの受領委任制度の必要性としてはどういうお考えでしょうか。


''○政府参考人（近藤純五郎君）

先ほど申し上げましたように、会計検査院の指摘を受けまして、施術に係ります療養費の算定基準の明確化でございますとか、あるいは審査体制の充実、それから指導・監査体制の整備を図ったわけでございます。

　受領委任制度がなぜ柔道整復だけにあるのか、こういうことでございますが、主として慣行的といいますか、沿革的な理由であるわけでございまして、整形外科のお医者さんが不足した時代に治療を受ける機会の確保、こういうことで、患者の保護ということで療養給付に近い形を認めたわけでございまして、特に応急手当ての場合には医師の同意なくして手術ができるお医者さんの代替機能を有していた、こういうふうな事情から受領委任払い制度が認められているわけでございまして、これは既に制度の仕組みとして成り立っておりますので今さら廃止ということにはならぬと思いますが、この制度は公正にやっていくということが大切だ、こういうふうに考えているわけでございまして、本年の一月から、会計検査院の御指摘も受けまして受領委任の取り扱いを改正しております。

　従来は各保険者ごとに締結いたしておりました協定につきまして、ことしからでございますが、地方社会保険事務局長と都道府県知事が健康保険組合等の保険者から委任を受けまして一括して協定を締結する、そういうことで受領委任の取り扱いの統一化を図ったわけでございます。

　以上でございます。


○西川きよし君

そこで、この受領委任の取り扱いについて、ことし一月に改正されたと聞いておるわけですけれども、その内容と目的をお伺いしたいと思います。


○政府参考人（近藤純五郎君）

先ほど申し上げましたように、個々に各保険者ごとで協定を結んでいた、こういうものを地方社会保険事務局長なり都道府県知事が一括して協定を結ぶ、こういう形にしたわけでございまして、これによりまして、内容の公正化といいますか、透明化というのが図られるものではないか、こういうふうに考えております。


○西川きよし君

そこで、この受領委任制度については、私は、むしろ患者さんに対して周知の徹底が必要ではないか、こういうふうに思うわけです。

　例えば、この療養費の支給申請書のコピーなんですけれども、これを私もコピーをいただいたんですけれども、施術の内容として、負傷名があって、いつからいつまでどのような施術を行ったのか、つまり治療を行ったのか。そしてその費用が幾らで、幾らを療養費として請求するのか、こうしたことの説明があって、納得をして初めて受領を委任しますということで署名をするわけです。当然のことだと思うわけですが、そのあたりがどこまで徹底されたのか、疑問のやっぱりあるところです。

　そういう意味では、御答弁でも再三おっしゃっておられますけれども、やはり患者さんにもコスト意識を持っていただく、あるいは本来の保険給付の趣旨なり目的を確認していただくということの意味におきましては、この利用者に対する周知の徹底というものが必要ではないかというふうに思うわけですけれども、いかがでしょう。


○政府参考人（近藤純五郎君）

御指摘のとおりであるわけでございまして、保険の対象になりますものの範囲とか請求の手続、こういったものを十分患者さんに知っていただく必要があるわけでございまして、これは役割としては私どもも責任があるわけでございますけれども、各保険者がやっぱり積極的にその周知をしていただく必要がある、こういうふうに考えているわけでございまして、各保険者に対します指導を私どももこれからやってまいりたいというふうに考えているわけでございます。

　確かに、患者さんがどこまで保険の対象になっているのかどうかわからない面も多いかと思うわけでございますので、そうしたことで、手続だけじゃなくて、どこまでが保険で受けられるんですよということも含めて保険者の方で十分な周知をしていただかなきゃいかぬ、こういうふうに思っているわけでございます。


○西川きよし君

ありがとうございます。

　それにいたしましても、本当に小さくて、見えにくくて、窓口でお伺いいたしますと、なかなか署名をするところの部分だけしか出ないようなことのお話もたくさんお伺いします。

　次に、審査体制についてもお伺いしておきたいと思うんですけれども、これまでの指摘の中でも、審査委員会の設置が行われていない都道府県がある、あるいは審査委員の構成に偏りがあるなど審査体制が不十分であることの問題点が言われておるわけですけれども、審査委員会として、また指導、監査についてはどのような対処が行われているのか、そしてまた現在の全国の状況等々、御答弁いただきたいと思います。


○政府参考人（近藤純五郎君）

審査委員会につきましては、平成十年七月に全都道府県に設置されたところでございますが、その構成については、施術者が多いんではないか、本来なら施術者と保険者と学識経験者の三者構成であるわけでございますけれども、施術者と保険者の代表が同数でない、こういった県も散見されるわけでございまして
、その是正について指導してまいりたい、こういうふうに考えているわけでございます。

　それから、指導、監査の関係はよろしゅうございますか。


○西川きよし君

今御質問いたしました指導、監査、そして審査委員の偏りがあるという点について是正をされているか、どの程度あるかというような部分もできればお聞かせいただきたいと思います。


○政府参考人（近藤純五郎君）

是正の関係はまだ現在指導中ということでございまして、徐々に解消してまいりたい、こういうふうに考えているわけでございます。

　それから、指導、監査の関係でございますけれども、今度の地方分権の関係で、これまでは県の方で一括という形だったわけでございますけれども、この四月からは地方社会保険事務局というのができましたので、その事務局長と都道府県知事が連携をする。知事さんの方は国民健康保険の関係ということでございますが、二つに分かれましたので、この連携というのが非常に大事になったわけでございます。

　具体的には、まず集団指導それから個別指導を行いまして、それでも改善がないという場合につきましては監査を行うことになってきているわけでございまして、不正、不当の請求を行った者につきましては受領委任の取り扱いを中止する、こういう形をとっているわけでございます。


○西川きよし君

次に、この不正に対する対応ですけれども、この点についてはどういったお取り組みがございましょうか。お伺いしたいと思います。


○政府参考人（近藤純五郎君）

先ほどの監査をするということでございますが、その監査をした結果、不正とか不当な請求というのが判明いたしました柔道整復師に対しましては受領委任の中止を行うということでございます。
この中止の期間でございますが、これまで二年ということであったわけでございますが、これを五年に拡大いたしております。
ですから、五年間はこの受領委任払いを認めませんよと、こういう形で不正請求に対する対応の強化を図ったわけでございます。

　これまで、ことしでございますけれども、この受領委任払いが中止になりました件は二件と聞いております。


○西川きよし君

この不正の対応も二年から五年ということでございますけれども、強化をされたということで評価をする声もたくさん聞きます。

　その一方で、例えば、不正がわかっていてその受領委任の取り扱い契約が中止をされたとしても名前を公表されない、あるいは受領委任ができなくなっても保険者に申請すれば療養費が戻ってくる、こういった点についてさらなる強化が必要ではないかなというような指摘も行われているんですが、いかがでございましょうか。


○政府参考人（近藤純五郎君）

確かに御指摘のような意見もあるわけでございますが、私どもは、まずはことし統一的な指導監査要綱をつくったわけでございます。
これの強化によってどこまでできるかということがあるわけでございまして、今すぐさらなる強化というのは難しいかと思うわけでございますが、これからも不正防止の効果が上がりますよう、まずは指導、監査の充実ということで対応してまいりたい。

　公表問題につきましては、これは別途検討させていただきたいと思います。


○西川きよし君

ありがとうございます。

　新聞によりますと、もう国家免許も取り上げてしまえというような新聞もあるぐらいですけれども、やはりこの保険制度が求められている内容と、実際に高齢の方が多く、たくさんの方々が来られるわけですし、今までの経過を見ていましても、本当に恐ろしいほどの勢いで上がってきているわけですけれども、そうした方々が求めているものとはかなりかけ離れているものがあるのではないかな、それが実情ではないかなと思うわけでございます。

　しかし、それはそれといたしまして、今後お年寄りにも負担を分かち合っていただかなければならないという状況の中で、ただいまお伺いをいたしました国保組合や療養費制度について、ごく限られた一部ではありますけれども、不透明感や不公平感というのはやっぱり払拭をしていただかなければいけないと思います。
厚生省がそういった意味におきましても地道に取り組まれていることの理解は十分させていただいておりますが、今後とも、それぞれの分野において、公平かつ公正な保険給付とは何かということを検証し、検討していただきたいと思います。

　この点につきまして、最後に厚生大臣に御答弁をいただいて、質問を終わりたいと思います。


○国務大臣（津島雄二君）

我が国の医療保険制度は、国民皆保険制度により国民にひとしく良質な医療を保障するものであり、すべての国民によって支えられなければならない制度でございます。
このため、給付と負担の両面において公平であり、その運営が公正に行われるということは、委員御指摘のとおり、制度に対する国民の信頼を確保し、国民皆保険を維持していく上で最も重要であると考えられます。

　今後とも、御指摘のような分野も含めまして、給付と負担の両面において公平な制度であるよう不断の見直しを進めてまいりますとともに、制度の公正な運営を図ることによって国民の方々の納得が得られるように努力をしてまいりたいと思います。


○西川きよし君

ありがとうございました。

　　　……略……